1- PROBLEMATIQUE Une nouvelle stratégie de pontage artérioveineux composite destiné au territoire myocardique antérolatéral a été développée dans notre centre.  Elle implique un pont veineux (PV) saphène anastomosé entre l’artère interventriculaire antérieure (IVA) et une (des) artère(s) diagonale(s) (Dg).  L’artère mammaire interne gauche (IMA) est ensuite anastomosée à son tour au PV, en général au-dessus de l’anastomose  à l’IVA, distribuant le flux de l’IMA au territoire antérolatéral.  Ce pontage composite artérioveineux (AMI-PV) réalise une anastomose IMA-IVA ‘presque’ directe, et distribue aussi le flux aux autres artères du territoire antérolatéral (les Dg(s)), au moyen du PV.  Les avantages techniques chirurgicaux incluent l’absence de canulation de l’aorte ascendante chez les patients opérés sans circulation extracorporelle (cœur battant), un plus faible nombre de segments veineux (utile en cas de pénurie de veines), et la disponibilité d’un lit d’aval plus grand pour l’IMA (pouvant améliorer son flux et sa perméabilité). Le pontage AMI-PV est une alternative aux stratégies conventionnelles de pontage du territoire antérolatéral, qui impliquent en général un pontage IMA-IVA direct, associé à un (des) pontage(s) aortocoronarien(s) veineux saphène (PAC) séparé(s) sur une (plus d’une) Dg(s).  Nos résultats cliniques préliminaires chez 256 patients avec greffon IMA-PV suggèrent que cette stratégie chirurgicale est techniquement réalisable et cliniquement sécuritaire.  Les résultats d’un essai contrôlé randomisé seront disponibles d’ici quelques années.  Dans l’intervalle, des données scientifiques probantes immédiates sont nécessaires. 
2- OBJECTIFS Primaire : comparaison intra-patient de la perméabilité angiographique à 18-36 mois du greffon AMI-PV vers les Dg(s), versus le PAC conventionnel destiné à la circonflexe (CX) ou la coronaire droite (CD).  Secondaires : évaluation de la perméabilité de l’axe IMA-IVA du greffon AMI-PV (objectif de sécurité); et évaluation de paramètres morphologiques quantitatifs 3D du greffon AMI-PV comme prédicteurs d’occlusion.  
3- METHODOLOGIE Étude de cohorte dans un seul centre, dans laquelle des patients consécutifs avec greffon AMI-PV et PAC à la CX ou la CD subissent une évaluation de la perméabilité des greffons par MDCT 256-coupes avec contraste iv et synchronisation-ECG, 18 à 36 mois après la chirurgie. Déjà 29 patients ont été recrutés et évalués.  Le score de sévérité des lésions des greffons est :   grade 1) sténose 0-49%; grade 2) sténose 50-69%; grade 3) 70-99%; grade 4) occlusion (100%).  Le critère de jugement primaire implique une comparaison intra-patient de la perméabilité du greffon AMI-PV vers les Dg(s) versus la perméabilité du PAC veineux conventionnel à la CX ou la CD.  La perméabilité sera évaluée par modèle multivarié à effets mixtes incluant les prédicteurs ‘type de greffon’, ‘volume du lit distal’, ‘sévérité de la lésion native pré-anastomotique’,  tenant compte de la corrélation entre les mesures chez un même patient.  Un modèle similaire sera utilisé afin d’évaluer l’association des paramètres morphologiques quantitatifs 3D du greffon AMI-PV avec l’occlusion, et l’association des paramètres de greffon et de patient avec les caractéristiques de la plaque des pontages.  
Afin de tenir compte de la possibilité d’obtention de données incomplètes ou non diagnostiques, 110 patients seront recrutés.
4- RETOMBEES ATTENDUES Le greffon AMI-PV constitue une stratégie chirurgicale alternative pour la revascularisation du territoire antérolatéral, avec des avantages potentiels. Nos données cliniques préliminaires suggèrent que cette stratégie est techniquement réalisable et cliniquement sécuritaire.   L’évaluation des greffons par MDCT large couverture et haute vitesse de rotation, avec synchronisation-ECG prospective et reconstruction itérative permettra une évaluation non invasive de la perméabilité des greffons, à l’aide d’avancées technologiques et modalités de réduction de dose de radiation parmi les plus récentes, ainsi qu’une évaluation de la morphologie quantitative 3D des greffons. Cette étude angiographique du greffon AMI-PV avec méthodologie de cohorte est une étape importante de l’évaluation scientifique visant à démontrer si cette stratégie chirurgicale innovatrice est sécuritaire et efficace.  Ce projet sera aussi, avec d’autres projets satellites, une opportunité d’un transfert de connaissance impliquant des résidents, des fellows ou des étudiants gradués.

La chirurgie de pontage coronarien est une méthode efficace permettant au sang de contourner une artère
coronaire cardiaque malade et rétrécie, au moyen d'un greffon coronarien, et ainsi d'irriguer adéquatement le
muscle cardiaque (myocarde). La survie à long-terme des patients pontés dépend de la perméabilité de leurs
greffons. La technique conventionnelle de pontage du territoire coronarien antérolatéral implique l'utilisation
d'une artère du thorax, l'artère mammaire interne (AMI), et de la connecter à une importante artère antérieure
du coeur, l'artère interventriculaire antérieure (IVA). Une nouvelle technique chirurgicale a été développée
dans notre centre. Elle permet au chirurgien d'élargir la portée de l'IMA, à une vaste partie du territoire
antérolatéral, au moyen de l'ajout d'une veine, prélevée dans la jambe du patient. Cette stratégie implique des
avantages techniques potentiels, dont la chirurgie cardiaque sans circulation extra-corporelle (sans pompe,
à coeur battant). Les résultats cliniques préliminaires suggèrent que cette nouvelle stratégie chirurgicale est
techniquement réalisable, et cliniquement sécuritaire. Nous croyons que de nombreux patients pourraient
en bénéficier. Néanmoins, jusqu'ici la perméabilité de ce nouveau greffon n'a pas fait l'objet d'une étude
systématique. Dans la présente étude, nous proposons d'évaluer une cohorte de 110 patients ayant été
opérés au moyen de cette nouvelle stratégie dans le territoire antérolatéral, ainsi qu'au moyen de pontages
conventionnels, utilisant des veines, vers les autres territoires. Les patients seront évalués par scanner
multidétecteurs 256-coupes, 18 à 36 mois après la chirurgie. Cette étude permettra une comparaison entre les
deux stratégies de pontages. Les résultats de l'étude pourraient avoir un impact significatif sur la recherche
future et la pratique clinique de la chirurgie de pontage à visée du territoire myocardique antérolatéral.